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3.3 产程中密切注意异常情况 及早识别肩难产， 避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况， 如果宫口开全， 羊膜已经破裂， 羊水流出， 而未屏气用力时测量宫高＞37 cm， 应该警惕肩难产可能。注意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降， 这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重＞4500 g， 在试产中产程进展缓慢， 则不宜试产过久， 应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产， 注意警惕肩难产发生可能， 避免困难的阴道助产。胎头娩出后， 等待胎儿完成外旋转，防止人工干预转错方向。在德国， 阴道分娩时， 胎头娩出后， 助产人员清理呼吸道后， 等待胎儿借助下一次宫缩娩肩， 这样可以给胎儿肩部一个自行衔接下降旋转的时间。当然， 每个国家和地区有不同的做法， 但要注意胎头娩出后过早的助产措施或者过频加腹压、 过频宫缩可能会影响胎头外旋转复位， 导致胎肩嵌顿于耻骨联合或者耻骨支。外旋转失败是肩难产的信号， 需要立刻采取屈大腿法 （McRoberts法） 以减小骨盆倾斜度和腰骶角度， 使嵌顿在耻骨联合上的胎儿前肩自然松解。同时， 可以阴道检查明确胎背方向， 为下一步操作做准备。也有学者在有高危因素的孕妇中娩出胎肩前预防性使用屈大腿法防止肩难产发生，因为此方法简单、 母胎并发症少。但是， 目前还无证据推荐这一方法。

3.4 做好接产人员模拟培训和团队演练 由于肩难产难以预测， 因此， 产科医生和接产人员应该随时做好处理肩难产的准备， 在肩难产发生时立即作出正确诊断并处理。定期的复训演练可以使母儿并发症下降。

4 肩难产的处理

4.1 一般处理 降低床头鼓励产妇深呼吸， 不要屏
气用力， 防止胎肩嵌顿加重；

4.2 屈大腿法 产妇平躺， 双腿极度屈曲贴近腹部， 双手抱膝， 头部抬高下颌贴近胸部， 这是肩难产处理的首选方法， 也是惟一必须实施的处理方法， 有效率达90%。

4.3 耻骨联合上加压手法 在屈大腿的基础上，根据胎头复位后的方向或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。切忌按压宫底，让助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方， 向胎儿腹部按压， 进行连续性用力按压或是间断性用力均可， 可使胎儿双肩周径轻度缩小。如果尝试30 s失败后， 则考虑下一步的处理方法。

4.4 充分的会阴切开术 未行侧切者立即会阴切开， 若已有切口可会阴切口扩大， 为操作阴道内的下一步操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松， 也可直接进行手法处理。

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